Endometriosi, riconoscere e curare il “nemico invisibile”

L’endometriosi è una patologia della quale si parla troppo poco. Probabilmente ciò è dovuto al fatto che coinvolge un aspetto delle donne considerato ancora strettamente privato, ma purtroppo anche perché, pur interessando milioni di donne in Italia e nel mondo, è una malattia ancora piuttosto sconosciuta, anche dalle donne stesse.

Spesso infatti il dolore associato al periodo della mestruazione è considerato dai più totalmente normale. Quando però questo diventa talmente lancinante da compromettere le normali attività quotidiane smette decisamente di esserlo. Che ci si trovi però davanti ad una vera e propria patologia non sempre è facile accorgersene. Anche per questo l’endometriosi è considerata attualmente come un nemico invisibile.

Nel mese dedicato alla consapevolezza sull’argomento, ne abbiamo parlato con il Prof. Mauro Marchionni di idoctors.it, ginecologo a Firenze, che ci ha illustrato il problema nella sua interezza.

Che cos’è l’endometriosi.  L’endometriosi è una malattia complessa, benigna nella sua natura, anche se in un gran numero di donne tende ad avere un andamento progressivo. Questa malattia, responsabile di un numero consistente di ricoveri ospedalieri e di interventi chirurgici, si manifesta tipicamente come una patologia cronica, caratterizzata soprattutto da dolore. Può inoltre causare la formazione di cisti e/o aderenze, favorire una condizione di infertilità e aumentare il rischio di tumore dell’ovaio.

Storia della malattia. Anche se descritta per la prima volta nel 1860, sono stati gli studi di Sampson nel 1920 ad enfatizzarne e a farne comprendere le correlazioni cliniche e patologiche. La prevalenza dell’endometriosi nella popolazione femminile in generale è andata aumentando nelle ultime due decadi e viene oggi stimata intorno al 6-10% della popolazione. Questo aumento della sua prevalenza è dovuto al riconoscimento delle forme minime di endometriosi con l’uso sempre maggiore della laparoscopica nella diagnostica del dolore pelvico e dell’infertilità.

Come si manifesta. La condizione patologica è caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale, che normalmente presente nel rivestimento interno della parete dell’utero, al di fuori della cavità uterina. Si manifesta già dall’età adolescenziale e il 18% delle pazienti che si rivolgono al ginecologo a causa della sintomatologia dolorosa si trova nella seconda decade della vita. Il picco di prevalenza della malattia viene riscontrato tra i venti e i quaranta anni, le pazienti in premenopausa presentano meno frequentemente uno stadio avanzato rispetto a quelle con età inferiore ai quaranta anni.

Una malattia sociale. L’endometriosi può considerarsi una vera e propria malattia sociale in quanto limita, in percentuale variabile, tutte le attività quotidiane come l’attività lavorativa, le relazioni sociali, l’attività sportiva e soprattutto quella sessuale. Il dolore e i continui disturbi sono dovuti al fatto che il tessuto endometriale presente al di fuori dell’utero è sottoposto alle stesse modificazioni di quello all’interno dell’utero, quali inspessimento, sfaldatura ecc., provocando quindi dolore e inficiando in molti casi la funzione dell’organo coinvolto.

Le cause. Le cause dell’endometriosi ancora oggi non sono perfettamente conosciute, anche se vengono chiamati in gioco fattori di diversa natura quali:

  • la mestruazione retrograda (il flusso mestruale refluisce attraverso le tube di Falloppio fino alla cavità addominale)
  • la disseminazione vascolare (le cellule dell’endometrio raggiungono altri organi attraverso il sangue o il sistema linfatico)
  • la metaplasia (cellule di altro tipo si trasformano in cellule dell’endometrio)

o ancora la predisposizione genetica, i fattori immunitari, le influenze ormonali. Esistono inoltre alcuni fattori di rischio, quali non aver mai partorito, aver avuto la prima mestruazione in età precoce o avere cicli mestruali inferiori a 27 giorni.

La sintomatologia. La sintomatologia varia da donna a donna e va dal non avvertire alcun sintomo all’essere totalmente incapace di svolgere una vita normale, accusando dolori e fastidi anche molto rilevanti. Tra i sintomi più ricorrenti oltre al dolore pelvico, ci sono:

  • la dismenorrea (mestruazioni estremamente dolorose)
  • la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali)
  • la dischezia e la disuria (difficoltà a defecare o urinare)

I diversi tipi di endometriosi. La classificazione dell’endometriosi secondo l’American Society of Riproduttive Medicine (1997) riconosce quattro stadi di malattia attribuendo a ciascuno di essi dei punti in modo da riconoscere l’entità della gravità:

  • stadio I (minima): punti 1-5
  • stadio II (lieve): punti 6-15
  • stadio III (moderata): punti 16-40
  • stadio IV (severa o grave): punti + di 40

Se la terminazione fimbriata della tuba di Falloppio è completamente occlusa è necessario aumentare il punteggio di 16 punti. Negli stadi più avanzati, III o IV si possono avere ripetizioni in vescica, negli ureteri e inoltre aderenze spesse che coinvolgano le ovaie, le tube, il peritoneo, lo spazio rettovaginale e l’intestino giungendo a punteggi di oltre 100.

Quali organi coinvolge. L’endometriosi può essere classificata come interna o esterna. Si parla di endometriosi interna quando l’endometrio ectopico (aggettivo che indica la presenza di questo particolare tessuto in un posto al di fuori dell’utero) è localizzato nella zona del miometrio (lo strato intermedio della parete uterina) e di endometriosi esterna quando ha sede nella regione pelvica (varie zone dell’apparato genitale, urinario e intestinale) o extra pelvica (altri punti dell’addome, reni, polmoni). Il colon retto-sigmoideo rappresenta una delle localizzazioni più comuni. Tra gli strati del colon, l’endometriosi coinvolge per lo più la sierosa e la muscolare, mentre la sottomucosa è raramente coinvolta, ma ciò nonostante la parete intestinale risulta più fragile, tanto che il contatto con tali organi deve essere il più delicato possibile stante il rischio di perforazione.

Come si individua. Per via della sintomatologia varia e dei diversi organi coinvolti, la diagnosi non sempre è immediata. In caso di pazienti infertili, comunque, previa accurata visita ginecologica con valutazione di sintomi, storia clinica, esame obiettivo e esami diagnostici, il trattamento laparoscopico rappresenta una valida opportunità di diagnosi con discreta possibilità di gravidanze successive, anche se questa può essere indicata unicamente negli stadi avanzati della malattia (III e IV) in particolare quando la malattia coinvolge vari organi, fra cui la vescica e l’intestino.

Come si cura. La terapia deve essere personalizzata e adattata alle caratteristiche cliniche della paziente. La maggior parte delle linee guida (ACOG, ESHRE, WES, SOGC) sulla gestione dell’endometriosi indica la terapia chirurgica come uno degli approcci di prima linea per il trattamento del dolore correlato alla malattia. Inoltre, in presenza di sintomi lievi o assenti, il trattamento può essere anche di tipo conservativo, finalizzato al solo controllo del dolore attraverso terapia farmacologia o ormonale. A limitare i sintomi e sotto controllo la patologia può aiutare infine una dieta specifica.